Rak dojke

Rak dojke je najčešće sijelo raka kod žena, kako u svijetu tako i u Dubrovačko-neretvanskoj županiji. Najveći broj žena s dijagnosticiranim rakom dojke ima preko 50 godina, ali i mlađe žene mogu oboljeti od ovog sijela raka. U Hrvatskoj svaka deseta žena oboljet će od raka dojke. Velika je mogućnost izliječenja ako se otkrije u ranom stadiju. Tumor veličine do 1 cm izlječiv je u 98% slučajeva. Iz tih razloga od vitalnog je značenja da žene redovito pregledavaju grudi zbog bilo kojih promjena. Iako rijetko i muškarci mogu oboljeti od raka dojke. 

ŠTO UZROKUJE RAK DOJKE? 

Dojka se većim dijelom sastoji od 15 do 20 režnjeva mliječnih žlijezda, koji su okruženi vezivnim i masnim tkivom. Unutar režnjeva su režnjići odijeljeni vezivnim pregradama, zbog čega se dojka pipa kao zrnata tvorba. Iz svake mliječne žlijezde izlazi izvodni (mliječni) kanal do bradavice. Djelovanjem majčinih hormona tijekom trudnoće i dojenja stvara se i luči mlijeko, koje prolazi iz mliječnih žlijezda kroz izvodne kanale do bradavice (slika 1).

Slika 1. Anatomija dojke

Što je točan uzrok nastanka raka dojke, još nije poznato pa je teško reći zašto jedna žena oboli a druga ne. Međutim zna se da sve počinje zbog oštećenja i mutacije DNA u stanici tkiva dojke, a to uzrokuje abnormalni (nekontrolirani) rast i razmnožavanje stanica dojke. Takve oštećene stanice dijele se puno brže od zdravih, nakupljaju se formirajući kvržicu, tumorsku masu. Posljedica toga je razvoj malignog tumora.

Rak dojke može početi u različitim dijelovima dojke. Ipak najčešće nastaje u mliječnim kanalićima, koji prenose mlijeko do bradavice (duktalni tip raka). Ponekad nastaje u mliječnim žlijezdama dojke, koje proizvode mlijeko (lobularni tip raka). Postoje i drugi nešto rjeđi tipovi raka dojke. Mali broj malignih tumora započinje u drugim stanicama ili tkivu unutar dojke.

KOJI SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA RAK DOJKE?

Rizični čimbenik je sve što poveća vjerojatnost oboljevanja od raka dojke. Postojanje jednog ili više rizičnih čimbenika ne znači da će žena oboljeti od raka dojke. S druge strane, mnoge žene obole od ovog raka iako nemaju neki poznati rizični čimbnik osim što su ženskog spola. Ostaje nejasno zašto neke osobe koje nemaju rizične čimbenike razviju rak i obratno, zašto osobe koje imaju rizik ne obole od ovog sijela raka. To ukazuje na činjenicu da je rak dojke uvjetovan složenom interakcijom genetike i okolišnog čimbenika. Više o rizičnim čimbenicima.

ZNAKOVI I SIMPTOMI

Rak dojke ne boli. Čak i u lokaliziranom stadiju kada je izlječiv ne daje znakove ni simptome. Ipak, treba poznavati potencijalne znakove i simptome, koji upućuju na neko patološko stanje u dojci (možda i na rak) kao što su:

• čvorić ili zadebljanje u dojci koje se drugačije pipa u odnosu na okolno tkivo,
• promjene u veličini, obliku i izgledu dojke,
• promjene na koži dojke, kao npr. tamna koža,
• uvučene bradavice,
• ljuštenje pigmentiranog dijela kože oko bradavice ili kože dojke,
• crvenilo i naborana koža poput narančine kore,
• iscjedak iz bradavice,
• bol u dojci ili bradavici.

Svi ovi znakovi i simptomi mogu biti uzrokovani i drugima stanjima u dojci pa njihovo postojanje ne znači da žena ima rak. Žena ih treba poznavati, kako bi se u slučaju da ih primijeti, što prije javila liječniku. Potrebno je istaknuti da čekanje na pojavu prvih simptoma ne može nikako zamijeniti redovite rutinske mamografske i druge preglede koji mogu otkriti rak u ranim stadijima bolesti, prije nego se pojave simptomi.

TIPOVI RAKA

Tumor „in situ“ znači "na izvornom mjestu", znači da je tumor lokaliziran. Dva su glavna tipa raka in situ duktalni karcinom in situ (DCIS) i lobularni karcinom in situ (LCIS).

Lokalizirani duktalni karcinom (carcinoma ductale in situ, DCIS) karakteriziran je abnormalnim stanicama u mliječnom kanaliću u tkivu dojke (slika 2). To je neinvazivan tip raka, što znači da se ne širi izvan mliječnog kanala i ima mali rizik da postane invazivan tip. Uglavnom nema znakove i simptome pa se obično otkrije tijekom mamografskog probira (preventivnog pregleda). Duktalni karcinom in situ uspješno se liječi. Ako se ne liječi može postati invazivan i proširiti se u okolno tkivo dojke. Žene koje u osobnoj anamnezi imaju ovu vrstu raka, imaju oko 10 puta veću vjerojatnost da će im biti dijagnosticiran invazivni rak dojke u odnosu na žene bez DCIS-a.

Slika 2. Duktalni karcinom dojke

Lokalizirani lobularni karcinom (carcinoma lobulare in situ, LCIS) je tip raka u kojemu se stanice u režnjevima (lobulima) tkiva dojke nekontrolirano množe. Obično se ne vidi na mamografskom snimanju, nego se otkrije biopsijom dojke. LCIS ne uzrokuje znakove i simptome, ali nakon otkrića biopsijom potrebni su redoviti kontrolni pregledi. Žene s LCIS-om imaju povećani rizik (oko 20%) za razvoj invazivnog raka dojke odnosno na 100 žena s lokaliziranim lobularnim karcinomom kod njih 20 bit će dijagnosticiran invazivni rak dojke.

Invazivni duktalni karcinom (carcinoma ductale invasivum) je rak dojke kada su se abnormalne stanice proširile iz mliječnih kanalića u okolno tkivo dojke (slika 2). Ovo je najčešća vrsta karcinoma dojke, 70-80% od svih karcinoma dojke.

Invazivni lobularni karcinom (carcinoma lobulare invasivum) javlja se u mliječnim žlijezdama dojke odakle se zloćudne stanice šire u limfne čvorove i druge dijelove tijela. Predstavlja manji dio svih karcinoma dojke.

Upalni rak dojke je agresivan i brzo rastući karcinom dojke kod kojega zloćudne stanice infiltriraju kožu i limfne žile dojke. Rani simptomi su dugotrajni svrbež, pojava osipa ili sitnih iritacija poput uboda insekata, crvenilo, otok, pojava narančine kože te promjene na bradavicama. Potrebno je agresivno liječenje koje obuhvaća kirurški postupak, zračenje i kemoterapiju.

Pagetova bolest dojke je rijetki oblik raka dojke, koji počinje na bradavici i području do areola bradavice (do tamnog kruga kože oko bradavice). Najčešće se javlja kod žena starijih od 50 godina. Mogući znakovi i simptomi su: ljuskava koža na bradavici, hrskava ili stvrdnuta koža na bradavici i oko nje (na areolu), svrbež, crvenilo, peckanje, iscjedak iz bradavice, plosnata ili uvučena bradavica, kvržica u dojci. Obično žena ima znakove i simptome nekoliko mjeseci prije nego se postavi dijagnoza.

DIJAGNOSTIKA RAKA DOJKE

Klinički pregled je pregled dojki koji obavlja liječnik ili drugi zdravstveni radnik i to pregledom i pažljivom palpacijom grudi i pazuha tražeći postojanje oteklina, kvržica ili bilo čega drugog što se čini neobičnim.

Mamografija je rendgensko snimanje dojki s niskim dozama x-zraka i predstavlja zlatni standard u otkrivanju raka dojke zbog jednostavnosti, cijene i korisnosti. Ovim snimanjem rak se može otkriti u ranom stadiju, kada još nema znakova ni simptoma bolesti. Redoviti mamografski pregledi dokazano smanjuju smrtnost od raka dojke za 30% kod žena u dobi od 50 do 69 godina. U mnogim zemljama provode se programi ranog otkrivanja raka dojke, gdje je mamografija osnovna dijagnostička metoda probira kao i u Nacionalnom programu ranog otkrivanja raka dojke u Hrvatskoj. Više o mamografiji.

Ultrazvučni pregled je slikovna metoda za prikaz dojki (slika 3). To je metoda izbora kod mlađih žena (ispod 40-te godine), jer je kod njih tkivo dojke većinom jako zgusnuto. Iz tog razloga apsorpcija rendgenskih zraka je visoka (zrake ne prolaze dovoljno kroz tkivo) pa su mamogrami manje pouzdani. Kod žena iznad 40 godina nije dovoljan samo ovaj pregled nego se primjenjuje uz mamografiju te se tako povećava točnost otkrivanja sumnjivih promjena. Ultrazvučni pregled dojki trebalo bi obavljati jednom godišnje nakon 35. godine.

Slika 3. Ultrazvučni pregled dojki

Biopsija podrazumijeva uzimanje uzorka tkiva dojke na temelju koje se utvrđuje jesu li stanice benigne ili maligne, tip raka, agresivnost (stupanj) raka, postojanje hormonskih i drugih receptora radi odabira liječenja te druge karakteristike. Biopsija je jedini način da se utvrdi narav otkrivenih promjena u dojci odnosno da se postavi konačna dijagnoza karcinoma. Postoji nekoliko vrsta biopsije tkiva dojke što ovisi o veličini i lokalizaciji promjene u dojci, radi li se o jednoj ili više promjena i drugo.

Aspiracijska biopsija tankom iglom (fine needle aspiration biopsy) ili citološka punkcija je brza jednostavna, minimalno invazivna metoda pretrage pomoću koje se iz sumnjivog područja u dojci aspirira (izvlači) mala količina tkiva ili tekućine za citološku analizu. Uvođenje igle prati se na ultrazvučnom ekranu (ultrazvučno vođena biopsija). Prednosti ove citološke punkcije su jednostavnost, nema ožiljaka te u nekim slučajevima mogućnost postavljanja dijagnoze istog dana. Ako uzorak dobiven punkcijom nije zadovoljavajući za citološku analizu, potrebno je uzeti veću količinu tkiva biopsijom širokom iglom.  

Biopsija širokom iglom (core needle biopsy) ili kor-biopsija koristi široku šuplju iglu (sondu) za izvlačenje cilindričnog uzorka tkiva dojke za patohistološku analizu. Izvođenje ove biopsije prati se na ultrazvučnom aparatu. Prednost ove metode je u tome što je manje invazivna od otvorene kirurške biopsije, ostavlja zanemariv ili nikakav ožiljak, izvodi se pod kontrolom ultrazvuka (pa nema ionizirajućeg zračenja), dobiva se dovoljni uzorak materijala za analizu te brži oporavak. Kod ove metode postoje vrlo mali rizici krvarenja i stvaranja hematoma na mjestu uzimanja tkiva, mali rizik od infekcije i pneumotoraksa.

Kirurška (otvorena) biopsija provodi se kada rezultati iglene biopsije nisu jasni te se tijekom ovog postupka otklanja cijela kvržica ili dio nje. Dva su tipa kirurške biopsije: incizijska biopsija, kojom se uklanja dio abnormalnog područja radi postavljanja dijagnoze, i ekcizijska biopsija, kojom se uklanja cijelo abnormalno područje (tumor) s rubom normalnog tkiva dojke oko tumora. Ako je promjenu teško pronaći, može se postavljanjem žice pomoću ultrazvuka ili drugog slikovnog načina označiti sumnjivo područje i tako usmjeriti kirurga tijekom otvorene biopsije.

Magnetska rezonanca dojke (MRI) je slikovno prikazivanje unutrašnjosti dojke koje nije na bazi rendgenskog zračenja. Pomoću magneta, radio valova i računala izrađuje se niz detaljnih slika. Ova metoda može se koristiti za otkrivanje raka kod žena koje imaju visoki rizik za razvoj raka dojke (npr. žene s pozitivnom obiteljskom anamnezom, mutacijama gena BRCA1 ili BRCA2, određenim genetskim sindromima).

Termografija (thermography) je dijagnostička pretraga koja koristi posebnu kameru koja osjeća toplinu kako bi se zabilježila temperatura kože koja prekriva grudi. Tumori mogu uzrokovati promjene temperature koje se onda mogu pojaviti na termogramu.  

Može li se rak dojke otkriti rano?

Rak dojke može se otkriti prije nego što osoba ima znakove i simptome bolesti. Za rano otkrivanje raka, koji se može liječiti i izliječiti, koristi se probirna mamografija. To znači obavljati redovite preventivne mamografske preglede u zdravoj populaciji za otkrivanje raka u lokaliziranom stadiju. U Hrvatskoj se od 2006. godine provodi Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke (probirna mamografija).

Što kada se otkrije rak dojke?

Kada se otkrije rak dojke određuje se stadij raka, radi određivanja najboljih mogućnosti liječenja i procjene prognoze.

Stadiji raka

Stadij raka dojke ovisi o veličini i lokalizaciji primarnog tumora, širenju u obližnje limfne čvorove i druge dijelove tijela, stupnju tumora i postojanju biomarkera. Postoji nekoliko klasifikacija. Jedna od njih je TNM klasifikacija, koja se  temelji na veličini primarnog tumora i širenja raka na obližnje limfne čvorove ili druge dijelove tijela:

T = tumor (veličina i mjesto tumora)

N = Limfni čvor (veličina i mjesto limfnih čvorova gdje se rak proširio)

M = metastaze (širenje raka na druge dijelove tijela)

Stupnjevi se kreću od 0 do IV. gdje nula znači neinvazivan rak, a IV. stupanj je metastatski rak koji se proširio u druga područja u tijelu. Stadiji raka uzimaju u obzir i hormonske receptore.

Može li se rak dojke širiti na druge organe?

Maligne stanice raka mogu se širiti iz tkiva dojke u limfne čvorove ili u druge dijelove tijela na tri načina: širenjem od mjesta nastanka u okolna tkiva, limfom i limfnim žilama te krvlju u druge dijelove tijela stvarajući metastatski tumor. Širenje raka u druge dijelove tijela zove se metastaza. Ako se npr. rak dojke proširio u kosti govori se o metastatskom karcinomu dojke; radi se o stanicama raka dojke, a ne o raku kostiju.

LIJEČENJE

Odabir tretmana liječenja ovisi o vrsti i stadiju raka, stupnju proširenosti, hormonskoj ovisnosti raka, je li žena u menopauzi te o općem zdravstvenom stanju i dobi žene, a odluku o tome donosi multidisciplinarni tim stručnjaka. Za planiranje liječenja raka posebno je važno odrediti status hormonskih receptora i HER2 receptora.

Glavni načini liječenja raka dojke

Kirurškim postupcima (operativnim putem) može se odstraniti dio dojke s tumorom (poštedni operativni postupci kao kvadrantektomija, segmentektomija i sl.), cijela dojka (totalna ili jednostavna mastektomija), dojka s limfnim čvorovima u pazuhu i ponekad s mišićem stijenke prsnog koša (radikalna mastektomija). Tijekom operativnog zahvata može se napraviti biopsija limfnih čvorova u pazuhu (biopsija sentinel limfnih čvorova).

Radioterapija koristi kontrolirane doze zračenja visokoenergetskim zrakama za ubijanje stanica raka.

Kemoterapija je primjena citotoksičnih lijekova za zaustavljanje rasta malignih stanica.

Hormonska terapija snižava razine hormona u tijelu ili sprječava njihovo djelovanje te tako zaustavlja rast malignih stanica. Primjenjuje se za hormonski ovisne vrste karcinoma tj. za estrogen-pozitivne i progesteron-pozitivne karcinome, obično nakon operacije kao pomoćna terapija kako bi se smanjio rizik za povrat bolesti.

Imunoterapija je primjena lijekova koji potiču imunološki sustav na učinkovitije prepoznavanje i uništavanje stanica raka. Djeluju na određene stanične promjene, tako da blokiraju rast i širenje malignih stanica. Najčešće se primjenjuju kod HER2 pozitivnih karcinoma (protein koji potiče rast) koji imaju agresivniju tendenciju rasta i širenja.

Psihološka pomoć je važan dio sveukupnog liječenja žene oboljele od raka dojke. S njom treba započeti već od trenutka dijagnosticiranja bolesti, budući da spoznaja o raku dojke može prouzročiti emocionale i druge svakodnevne praktične poteškoće. Razgovor s psihoterapeutom kroz višekratne susrete ne treba izbjegavati, jer takva pomoć značajno utječe na kvalitetu života oboljele žene i njene obitelji.

PROGNOZA

Prognoza bolesti ovisi o vrsti i veličini raka dojke, stupnju zloćudnosti, proširenosti u pazušne limfne čvorove ili udaljene dijelove tijela, hormonskom statusu i HER2 statusu. Petogodišnje preživljenje za rak dojke u Hrvatskoj, za razdoblje 2010.-2014. godine, iznosi 78,6%. Najviše stope preživljenja imaju Island (89,1%), Švedska (88,8%), Finska (88,5%), Norveška (87,7%) te Portugal (87,6%). Hrvatska se nalazi među deset europskih zemalja zadnje rangiranih po preživljenju za rak dojke.

PREVENCIJA

Nema sigurnog načina za sprječavanje razvoja raka dojke. Neki čimbenici rizika su izvan kontrole i ne mogu se mijenjati kao npr. ženski spol, pozitivna obiteljska anamneza, menopauza. Međutim drugi čimbenici rizika koji su uglavnom vezani za način života mogu se promijeniti te tako smanjiti rizik.

Promjene koje u svakodnevnom životu mogu smanjiti rizik od raka dojke:

• svakodnevno vježbati najmanje 30 minuta dnevno (umjerena tjelesna aktivnost),
• održavati poželjnu tjelesnu težinu, smanjiti prekomjernu promjenom prehrambenih navika i redovitom tjelesnom aktivnošću,
• odabrati zdraviji način prehrane kao što je mediteranska prehrana,
• ograničiti količinu alkohola do jednog pića dnevno (ako se konzumira alkohol),
• ne pušiti odnosno prestati pušiti,
• koristiti hormonsku nadomjesnu terapiju što je kraće moguće,
• što duže dojenje djece (nekoliko mjeseci). 

Samopregled dojki svaki mjesec služi za upoznavanje vlastitog tijela. Ovim pregledom ne može se spriječiti rak dojke, ali može pomoći ženi da bolje shvati normalne promjene kroz koje dojke prolaze, da ranije prepozna neobične znakove i simptome kako bi se što prije javila liječniku.

S odabranim liječnikom obiteljske medicine treba razgovarati o tome kada započeti s preventivnim pregledima i o vrsti pretraga te o prednostima i štetnostima hormonske nadomjesne terapije u menopauzi.

Smanjenje rizika od raka dojke za žene s visokim rizikom

Žene koje imaju visoki rizik od raka dojke trebaju razgovarati sa svojim liječnikom o mogućnostima kemoprevencije (medikamentozne preventivne terapije), profilaktičkoj mastektomiji (preventivno kirurško otklanjanje zdrave dojke) te profilaktičkom operativnom uklanjanju zdravih jajnika (jer su izvor ženskih spolnih hormona estrogena). Osim toga, treba razgovarati kako bi razumjele rizike te o mogućnostima i češćim pregledima za što ranije otkrivanje bolesti.

Literatura

1. American Cancer Society. Breast Cancer. Dostupno na: https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/about.html

2. National Cancer Institute. Breast Cancer. Dostupno na: https://www.cancer.gov/types/breast

3. National Health Service. Breast Cancer. Dostupno na: https://www.nhs.uk/conditions/breast-cancer/

4. Allemani C, Matsuda T, Di Carlo V, Harewood R, Matz M, Nikšić M, i sur. Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14 (CONCORD-3): analysis of individual records for
37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries. Lancet 2018; 391:1023-75. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)33326-3

Rizični čimbenici za rak dojke

Mamografija

Incidencija i mortalitet od raka dojke u Dubrovačko-neretvanskoj županiji

Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke

Dubrovnik TVnet - Minute koje liječe

Prim. dr. sc. Ankica Džono Boban, dr. med. spec. javnog zdravstva

Koordinatorica Nacionalnog programa za rano otkrivanje raka dojke za Dubrovačko-neretvansku županiju

Služba za promicanje zdravlja