Potrošnja antibiotika u Europi i Hrvatskoj

Bakterije su jednostanični mikroorganizmi, mikroskopske veličine, metabolički vrlo aktivni i uzročnici mnogih bolesti. Žive i razmnožavaju se u različitim okruženjima (tlu, moru, ljudskom tijelu, životinjskom organizmu i drugdje). Bakterije koje su dio fiziološke flore čovjeka i životinja nalaze se na koži, u usnoj i nosnoj šupljini, crijevima i nekim drugim dijelovima tijela te su bezopasne. To su tzv. nepatogene bakterije, koje su korisne u različitim procesima u organizmu, a neke i u očuvanju zdravlja (npr. probiotici vrste Lactobacillus i Bifidobacterium). Bakterije koje mogu uzrokovati bolest su patogene bakterije, a mogu se prenijeti različitim izlučevinama (stolica, urin, slina, kašalj, povraćanje), prljavim rukama, krvlju, zagađenom vodom, hranom ili zrakom.

Prvi opis bakterije dao je Anton van Leeuwenhoek 1677. godine. Pronalazak antibiotika (lijeka za liječenje bakterijskih infekcija) smatra se jednim od najuspješnijih dostignuća u povijesti medicine. Početak antimikrobne ere povezan je s imenima dvaju znanstvenika, Paulom Ehrlichom i Alexanderom Flemingom. Ehrlichov koncept „magičnog metka“ temeljio se na zamisli o selektivnom uništavanju mikroba koji uzrokuju bolest sintetiziranjem kemijskih spojeva, a da pri tom neće doći do oštećenja organizma domaćina (1). Godine 1928. Flemingovo otkriće antibiotika penicilina iz gljivice Penicillium notatum bilo je slučajno. On nije vjerovao u učinkovitost lijeka, zbog njegovog sporog djelovanja. Ipak se to otkriće pripisuje Flemingu, iako su druga dva znanstvenika Howard Florey i Ernest Chain usavršili formulu penicilina u djelotvorni antibiotik. Između pedesetih i sedamdesetih godina 20. stoljeća bilo je zlatno razdoblje u otkrivanju brojnih novih antibiotika.

Iako je većina bakterijskih infekcija, nakon otkrića antibiotika, bila stavljena pod kontrolu, ta je ravnoteža danas krhka štoviše dobro poljuljana. Mikroorganizmi, kao uzročnici bolesti, koji su bili pod kontrolom antibiotika, razvili su tijekom niza godina raznolike zaštitne mehanizme na antibiotike. Razvila se otpornost (rezistencija) mikroba na antibiotike tzv. antimikrobna rezistencija. Infekcije zbog bakterija otporne na antibiotike već ugrožavaju suvremenu zdravstvenu skrb. Postale su prijetnja širom svijeta, što je pokrenulo razvoj koordiniranih i sveobuhvatnih nacionalnih, europskih i globalnih planova protiv antimikrobne rezistencije.

Razvoj antimikrobne rezistencije doveo je i do smrtnih slučajeva. Danas su stope smrtnosti zbog bakterijskih infekcija otpornih na antimikrobne lijekove visoke. Europski centar za kontrolu i prevenciju bolesti (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) procjenjuje da svake godine u zemljama članicama EU i Europskog gospodarskog prostora (EEA) umire oko 33.000 osoba zbog infekcija uzrokovane rezistentnim bakterijama te se opterećenje tim bolestima može usporediti s opterećenjem koje zajedno obuhvaćaju gripa, tuberkuloza i HIV/AIDS (2).

Prema studiji objavljenoj u Lancetu 2019. g., u razdoblju između 2007. i 2015. godine u zemljama EU/EEA broj smrtnih slučajeva zbog infekcija uzrokovane bakterijama rezistentnim na antibiotike porastao je za 2,5 puta. Najviše je porastao broj smrtnih slučajeva zbog infekcije s K. pneumoniae rezistentnom na karbapeneme (6,16 puta) (3). Rezultati ove studije pokazuju da su sve dobne skupine pogođene infekcijama s bakterijama otpornim na antibiotike, iako je njihov teret značajno veći kod dojenčadi nego u bilo kojoj drugoj dobnoj skupini. Među odraslima, teret raste s godinama, što ukazuje na to da bi starenje stanovništva EU/EEA moglo rezultirati povećanim opterećenjem. Kod odraslih i mlađih odraslih osoba uglavnom se radilo o infekcijama s bakterijama rezistentnim na karbapeneme i kolistin.

Potrošnja svih lijekova, pa tako i antibiotika, izražava se putem definirane dnevne doze (DDD) koja predstavlja prosječnu dozu održavanja lijeka kod njegove glavne indikacije u odraslog bolesnika. Tako se potrošnja antibiotika može prikazati kao DDD na 100 bolnoopskrbnih dana (BOD) ili DDD na 1000 stanovnika na dan. Potrošnja lijekova prati se u skladu s anatomsko-terapijsko-kemijskom klasifikacijom lijekova (ATK klasifikacija) u kojoj se skupina J01 odnosi na lijekove za liječenje bakterijskih infekcija za sustavnu primjenu.

J01       Lijekovi za liječenje bakterijskih infekcija za sustavnu primjenu

J01A    Tetraciklini

J01B    Kloramfenikoli

J01C    Beta-laktamski penicilini

J01D    Cefalosporini

J01DH  Karbapenemi

J01E    Sulfonamidi i trimetoprim

J01F     Makrolidi i linkozamidi

J01G    Aminoglikozidi

J01M    Kinoloni

J01X    Ostali antibiotici.

Vanbolnička i bolnička potrošnja antibiotika u Europi

Prosječna vanbolnička potrošnja (potrošnja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti) na razini zemalja EU/EEA u 2018. godini bila je 18,4 DDD/1000 stan./dan. Kretala se od 8,9 DDD/1000 stan./dan u Nizozemskoj do 32,4 u Grčkoj, slika 1 (4). U Hrvatskoj je bila 17,0 DDD/1000 stan./dan, malo ispod europskog prosjeka.

Prosječna bolnička potrošnja antibiotika u zemljama EU/EEA u 2018. godini bila je 1,79 DDD/1000 stan./dan (od 0,84 u Nizozemskoj do 2,47 u Ujedinjenom Kraljevstvu), slika 2 (4). U Hrvatskoj je bila 1,80 DDD/1000 stan./dan.

Slika 1. Vanbolnička potrošnja antibiotika za sustavnu primjenu (ATK skupina J01) u Europi u 2018., prikazano kao DDD/1000 stan./dan

 Slika 2. Bolnička potrošnja antibiotika za sustavnu primjenu (ATK skupina J01) u Europi u 2018., prikazano kao DDD/1000 stan./dan

Potrošnja antibiotika u Hrvatskoj

Podaci za analizu potrošnje antibiotika u Hrvatskoj korišteni su iz Europske mreže za nadzor antimikrobne potrošnje (ESAC-net, The European Surveillance System), koja prikuplja podatke iz zemalja EU/EEA (5). Stopa vanbolničke potrošnje antibiotika u Hrvatskoj pokazuje oscilacije u promatranom razdoblju (2000.-2018.). Ipak, može se reći da je od 2000. do 2008. godine prevladavao uzlazni trend, a nakon toga silazni (slika 3). Prema ATK-klasifikaciji najčešći antibiotici u vanbolničkoj potrošnji u 2018. godini su beta-laktamski penicilini s udjelom od 46,1%, makrolidi i linkozamidi 16,7% te cefalosporini 14,8% (slika 4). Vanbolnička potrošnja beta-laktamskih penicilina ima uzlazni trend od 2011. godine. Značajan silazni trend bilježi se kod potrošnje cefalosporina (J01D), tetraciklina (J01A) te sulfonamida i trimetoprima (J01E).

Bolnička potrošnja antibiotika u Hrvatskoj u 2018. godini iznosi 1,8 DDD/1000 stan./dan, malo manje nego 2000. godine (slika 5). Nakon najviše vrijednosti 2003. g. (2,56 DDD/1000 stan./dan), uslijedio je pad potrošnje do 2009 g. (1,29). Od 2010. prisutan je statistički značajan trend porasta potrošnje antibiotika. Kontinuirano je prisutan uzlazni trend bolničke potrošnje kinolona i karbapenema, a zadnjih deset godina i beta-laktamskih penicilina te makrolida, linkozamida i streptogramina.

Slika 3. Trend vanbolničke potrošnje antibiotika u Hrvatskoj, 2000. - 2018., prikazano kao DDD/1000 stan./dan

Slika 4. Udio antibiotika prema ATK-klasifikaciji u vanbolničkoj potrošnji u Hrvatskoj u 2018. godini

 Slika 5. Trend bolničke potrošnje antibiotika u Hrvatskoj, 2000. - 2018., prikazano kao DDD/1000 stan./dan

Potrošnja antibiotika u Dubrovačko-neretvanskoj županiji

Prema podacima Interdisciplinarne sekcije za kontrolu rezistencije na antibiotike Ministarstva zdravstva potrošnja antibiotika u općim bolnicama u Hrvatskoj kreće se u širokom rasponu od 41,0 do 85,1 DDD/100 BOD, što odražava velike razlike u propisivanju antibiotika u ovoj skupini bolnica (6). U OB Dubrovnik u 2018. godini potrošnja je iznosila 67,2 DDD/100 BOD (62,6 DDD/100 BOD u 2007. godini), (slika 6). U razdoblju od 2007. do 2018. godine najviše je porasla potrošnja kinolona, cefalosporina, makrolida i linkozamida te potrošnja ostalih antibiotika u skupini J01X. Vanbolnička potrošnja antibiotika od 2016. do 2018. godine u Dubrovačko-neretvanskoj županiji (DNŽ) uglavnom ne pokazuje značajnih promjena (slika 7).

Slika 6. Trend potrošnje antibiotika u OB Dubrovnik 2007. - 2018. izraženo u DDD/100 BOD

Slika 7. Vanbolnička potrošnja antibiotika u Dubrovačko-neretvanskoj županiji prema ATK-klasifikaciji 2016. - 2018. izraženo u DDD/100 BOD

Zaključak

Antimikrobna rezistencija je ozbiljna prijetnja javnom zdravlju, a potrošnja antibiotika je glavni pokretač te rezistencije. Stoga je sustavno epidemiološko praćenje potrošnje antibiotika i antimikrobne rezistencije od javnozdravstvenog značaja, što će poslužiti za izradu strategija za poboljšanje upotrebe antibiotika, sprečavanje razvoja antimikrobne rezistencije i postizanja boljih ishoda kod bolesnika. U nekoliko zemalja EU/EEA (među kojima je i Hrvatska) opaža se statistički značajan porast trenda potrošnje antimikrobnih lijekova iz posljednje linije, poput karbapenema i polimiksina, što bi trebao biti pokazatelj da su u tim zemljama potrebne snažnije mjere upravljanja.

Vanbolnička potrošnja antibiotika u Hrvatskoj pokazuje silazni trend. Izuzetak je potrošnja beta-laktamskih penicilina, koja pokazuje uzlaznu putanju od 2010. godine. Bolnička potrošnje kinolona i karbapenema ima kontinuirani uzlazni trend, a trend porasta zadnjih deset godina vidljiv je i kod bolničke potrošnje beta-laktamskih penicilina te makrolida, linkozamida i streptogramina. Vanbolnička potrošnja antibiotika zadnje tri godine u Dubrovačko-neretvanskoj županiji ne pokazuje značajnih promjena, osim laganog pada potrošnje beta-laktamskih penicilina. U bolničkoj potrošnji antibiotika u DNŽ bilježi se porast od 2015. do 2018. godine.

Odgovorna uporaba antimikrobnih lijekova, posebno onih širokog spektra, trebala bi biti visoki prioritet u nacionalnim programima upravljanja antimikrobnim sredstvima. Infekcije uzrokovane bakterijama rezistentnim na antibiotike mogle bi se umanjiti odgovarajućim preventivnim mjerama i kontrolom suzbijanja infekcija, kao i upravljanjem antibioticima u zdravstvenim ustanovama.

Literatura

1. Aminov RI. A brief history of the antibiotic era: lessons learned and challenges for the future. Front Microbiol 2010;1:134. 10.3389/fmicb.2010.00134
2. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). "33,000 people die every year due to infections with antibiotic-resistant bacteria." ScienceDaily, 2018. Dostupno: sciencedaily.com/releases/2018/11/181106104213.htm Datum pristupa: 18. rujna 2019.
3. Cassini A, Högberg LD, Plachouras D, Quattrocchi A, Hoxha A, Simonsen GS, et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infect Dis 2019; 19:56-66.
4. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Dostupno na: https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/database/rates-country Datum pristupa: 25. listopada 2019.
5. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Dostupno na: https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/database/trend-country Datum pristupa: 25. listopada 2019.
6. Tambić Andrašević A, i sur. Osjetljivost i rezistencija bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj u 2018. g. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, 2019.

mr. Ankica Džono Boban, dr. med. spec. javnog zdravstva