Hripavac (Pertussis)

Što je hripavac?

Hripavac (pertussis, magareći kašalj, kukurikavac) je klinički i javnozdravstveno važna, akutna, visoko zarazna infekcija dišnog sustava, a karakteriziraju je napadi kašlja koji obično završavaju dugotrajnim, hripavim, kreštavim udahom.

Koji je uzročnik hripavca?

Uzročnik hripavca je bakterija Bordetella pertussis. Nakon ulaska u dišni sustav novog domaćina, bakterije se brzo razmnožavaju i počinju stvarati toksine (pertusisni toksin PT) i druge biološki aktivne tvari. Jedna od najvažnijih posljedica infekcije je oštećenje i poremećaj funkcije respiratornog epitela s posljedičnim stvaranjem gustog i žilavog sekreta i nemogućnošću njegova normalnog izbacivanja.

Koji su simptomi hripavca?

Hripavac je dugotrajna bolest i u klasičnom tijeku može se podijeliti u tri stadija – kataralni, paroksizmalni i stadij rekovalescencije. Svaki traje oko dva tjedna, a ponekad i dulje.

Nakon inkubacije koja traje 6-20 dana (prosječno 9-10), nastupa bolest koja ima tri stadija:

1. Kataralni stadij (traje 1-2 tjedna) - On obično počinje postupno, blagog je tijeka i često sliči običnoj prehladi (hunjavica, crvenilo očnih spojnica, prozirna sekrecija iz nosa, kihanje, blagi kašalj i sl.). Razlikovanju pomaže činjenica da je tjelesna temperatura često normalna, a kašalj, umjesto da nestaje, postupno se pojačava.
2. Paroksizmalni stadij je karakterističan za hripavac i glavno mu je obilježje kašalj (traje 2-6 tjedana). Napadaji kašlja sve su češći, osobito noću, i mogu biti vrlo dramatični. Oboljeli odjednom počinje nezadrživo kašljati bez mogućnosti udaha, čineći se kao da će se ugušiti. Za to vrijeme u licu se zacrveni ili čak poplavi, oči su pune suza, usta otvorena, jezik isplažen i cure sline, oznojen je i nemiran. Kad se stvarno čini da će se ugušiti, nastaje snažan, dubok i glasan udisaj, koji svojim zvukom podsjeća na glasanje magarca ili kukurikanje, po čemu je bolest u narodu i dobila ime. Tijekom iskašljavanja može se izbaciti malo žilave sluzi, a na kraju je oboljeli vrlo iscrpljen. Povraćanje poslije napadaja kašlja vrlo je često i predstavlja važan simptom u dijagnosticiranju bolesti u adolescenata i odraslih. Na vrhuncu ove faze bolesti oboljeli može imati i više od jednog napadaja tijekom svakog sata, a kašalj može biti provociran bilo čime: gutanjem, uzbuđenjem, tjelesnom aktivnošću, zvukom itd.
   Važno je napomenuti da se u novorođenčadi i mlađe dojenčadi klinička slika razlikuje od navedene. U njih najčešće nema klasičnih napadaja kašlja, nego dijete odjednom prestane disati, poplavi, omlohavi, može dobiti i konvulzije, a onda se udisaji ponovno jave i postupno prelaze u normalno disanje. U navedenoj dobnoj skupini bolest je posebno teška i rizična te zahtijeva veliku pozornost.
3. Rekovalescentni stadij (stadija oporavka), nastupa sa smirivanjem simptoma, smanjenjem broja napada i jačine kašlja, a ni izgled napada više nije tipičan. Kašalj može potrajati i par mjeseci. U odraslih oboljelih najčešće se ne mogu prepoznati i razlikovati pojedini stadiji. 

Kako se prenosi hripavac?

Izvor zaraze je bolestan čovjek, često adolescent ili odrasla osoba, koja boluje od neprepoznatog hripavca, a prenosi se kapljičnim putem (prijenos dodirom sa zaraženim predmetima je rijedak). Oboljela osoba je izrazito zarazna u ranom kataralnom stadiju bolesti i na početku paroksizmalnog kašlja (prva dva tjedna), a u tom razdoblju je i najbolje uzeti uzorak za PCR.

Mogu li se javiti komplikacije?

Do uvođenje antibiotske terapije i cijepljenja ova teška bolest je uzrokovala više smrtnosti male djece nego bilo koja akutna zarazna bolest.

Komplikacije pertusisa su raznolike i česte. Mogu proći bez većih problema, ali i ostaviti trajne posljedice, pa čak završiti i smrću (0,3 – 1,3 % smrtnih slučajeva kod dojenčadi). Glavne komplikacije su: prestanak disanja (apneja), sekundarne infekcije (upala pluća, upala srednjeg uha) i posljedice naprezanja kod kašlja (krvarenja iz nosa i drugim organima, pojava kile), a poseban su problem abnormalnosti središnjeg živčanog sustava (konvulzije, encefalopatija) koje se javljaju posebno u mlađe dojenčadi.

Kako se bolest dijagnosticira?

Dijagnozu hripavca nije uvijek lako postaviti. U pravilu na bolest treba posumnjati u svakog pacijenta s kašljem kao jedinim ili vodećim simptomom, posebno kad nema ostalih pratećih simptoma npr. povišena tjelesna temperatura, glavobolja, osip i sl. Pomaže i epidemiološki kriterij, tj. kontakt s oboljelom osobom u anamnezi. Definitivna dijagnoza se postavlja na temelju nalaza PCR testa ili izolacijom uzrpčnika iz obriska nazofarinksa te serološki (nalaz protutijela).

Kako se liječi hripavac?

Liječenje se može podijeliti na simptomatsko i uzročno (antibiotsko). Obim, mjesto i vrijeme uvijek određuje liječnik, što za mlađu djecu znači obvezno bolničko liječenje. Uz simptomatsku terapiju (npr. terapija salbutamolom zbog smanjenja kašlja i bronhalne opstrukcije) i suportivne mjere (primjena kisika, hranjenje nazogastričnom sondom, izvlačenje sekreta, infuzija i sl.), bolest se uvijek liječi i antibioticima. Lijek izbora je eritromicin (4 doze dnevno u trajanju od 14 dana), ali se primjenjuju i novi makrolidni antibiotici npr. azitromicin koji ima prednost zbog kratkoće i jednostavnosti primjene (jednom dnevno 3 do 5 dana).

Koliko traje imunost nakon preboljenja ili cijepljenja?

Stvorena imunost kod cijepljenih osoba se s vremenom značajno smanji ili nestane, kao i zaštita stečena preboljenjem. Stoga, novorođenčad neće naslijediti pasivnu imunost (antitijela) od majki, osim u slučaju kada je majka jednokratno cijepljena tijekom trudnoće.

Izolacija oboljele osobe

Oboljelog (potvrđeni ili vjerojatni slučaj) je potrebno izolirati tj. privremeno udaljiti iz ustanove (vrtić, škola),  i izbjegavati kontakt s malom djecom, dojenčadi (posebice necijepljenom) i trudnicama u zadnjem mjesecu trudnoće, u trajanju od minimalno pet dana tijekom kojih pacijent uzima antibiotsku terapiju. Ako pacijent ne uzima antibiotike, izolacija traje tri tjedna od pojave paroksizmalnog kašlja, odnosno do prestanka kašlja (ovisno što prvo nastupi).

Može li se spriječiti obolijevanje od hripavca i njegovo širenje?

Preventivne mjere kod pertusisa su cijepljenje, izolacija i profilaksa. Cijepljenje je ključna preventivna mjera i u Hrvatskoj se sustavno provodi od 1959. godine prema obveznom kalendaru cijepljenja. Glavni cilj cijepljenja je smanjiti rizik od teških oblika hripavca među dojenčadi i malom djecom zbog velikog pobola i smrtnosti uzrokovanih hripavcem u ovoj dobnoj skupini.

Kemoprofilaksa antibioticima (davanje antibiotika zdravim osobama koje su u kontaktu s oboljelima) se preporučuje zbog smanjenja prijenosa uzročnika bolesti, osobito kod novorođenčadi i dojenčadi koje su izložene povećanom riziku od ozbiljne bolesti kao i kod djece koja nisu potpuno cijepljena (djeca mlađa od 7 godina koja su primila manje od 5 doza cjepiva).

Što se izolacije oboljelih tiče, preoporuka je da ona traje do isteka petog dana nakon početka antimikrobne terapije, a neliječene osobe treba izdvojiti tijekom 20 dana od nastupa simptoma.

Kakvo je stanje u svijetu?

U današnje vrijeme pertusis je endemska bolest i godišnje se u svijetu prijavi oko 50 miljuna slučajeva sa čak više od pola milijuna smrtnih ishoda. U područjima gdje ne postoji razvijena otpornost, do epidemije dolazi svake 2 do 4 godine, najčešće u proljetnim i ljetnim mjesecima. Pojavljuje se u svim dobnim skupinama, najviše (do 70%) u djece mlađe od pet godina od čega je gotovo 50% oboljelih mlađe od godinu dana. U toj dobnoj skupini bolest je osobito teškog tijeka, ali može biti opasna i u starijih osoba.

Kakvo je stanje u Hrvatskoj?

U posljednjih deset godina (2007.-2016.) u Hrvatskoj se prosječno godišnje prijavi 90-ak oboljelih, uz ukupno 4 umrle osobe.

Kakvo je stanje u Dubrovačko-neretvanskoj županiji?

U posljednjih deset godina (2007.-2016.) u Dubrovačko-neretvanskoj županiji se prosječno godišnje prijavi 5 oboljelih.

Igor Piskač, dr. med. spec. epidemiologije